نموذج طلب استشارة طبية مجانية

برجاء تعبئة نموذج طلب الاستشارة الطبية أدناه بالبيانات الخاصة بك لعرضه على الطبيب المختص والنظر في حالتك وسوف يقوم احد الأطباء المشرفين بالرد عليك بالإجراءات اللازمة وتكلفة العلاج:

* الإسم بالكامل:

* تليفون:

* البريد الإلكتروني:

* الجنسية: "لاستخراج الفيزا"

* الجنس:
ذكرأنثى

* العمر:

* الوزن:

* الطول:

* ما هي الشكوى الطبية باختصار؟

* التخصص المطلوب:
اختر القسم المناسب ...أمراض القلب والأوعية الدمويةتعديل وتجميل الوجه والجسمزراعة الشعرزراعة الكلىزراعة الكبدأمراض الدم و زراعة النخاعالبدانة وتكميم المعدةبرامج التغذية والرجيمسرطان الثدي والأورامالنساء والتوليدأمراض الذكورةعلاج العقم وأطفال الأنابيبالعظام وزراعة المفاصلالعلاج الفيزيائي والطبيعيالانف والاذن والحنجرةامراض العيونامراض الفم والاسنانالامراض الباطنيةأقسام أخرى

* أكتب حكايتك المرضية أو تاريخك الطبي بشيء من التفصيل:

* هل أنت مدخن؟
لا
نعم

* هل تستعمل أي مواد مخدرة؟
لا
نعم

* هل لديك أي أمراض مزمنة؟ (السكر، الضغط، القلب الخ..)

* هل قمت بإجراء أي عمليات سابقة؟ (إذا كانت الإجابة نعم، أذكرها)

* هل تستعمل أي أدوية؟ (إذا كانت الإجابة نعم، أذكرها)

* ما المدينة التي ترغب بالعلاج فيها؟
أنقرة
اسطنبول
أي مدينة مقترحة

ما الخدمات الإضافية التي تنتظرها من طرفنا؟
استخراج فيزا علاجية
استقبال في المطار
حجز فندق أو شقة
خدمات تنقل
خدمات سياحية

تأكيد الطلب: من فضلك أدخل الرقم السري الظاهر أمامك في الخانة لتأكيد طلبك.